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1. 您的姓名：
2. 您
的公司行號 :
3. 您的職業 :
家管
服務業
金融業
工商業
自由業
公職
其它
4. 生日:
年
月
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(例：
64
年
12
月
11
日)
5. 地址：
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或
市
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12. 您的預產期 :
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月，目前是第
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